------------------------------------------------------------------- Quironautas: 2012

lunes, 12 de noviembre de 2012

A vueltas con el tiempo muerto

Tras este mes convulso de sentimientos encontrados, espero volver a la senda de escribir al menos uno o dos post al mes como venía haciendo.
Mi pronta maternidad me deja bastante tiempo libre para poder dedicarme a estas cosas, y olvidarme un poco de mis tareas de "maruja".

Los tiempos quirúrgicos tienen una razón de ser, cada cosa se hace en un momento determinado, por una persona determinada y lo más importante tiene un porqué. Alterar esos ritmos, puede surtir efecto en muchas ocasiones, ahorrando costes, sacando más rendimiento quirúrgico y acortando tiempos, del mismo modo que desoír los protocolos de seguridad de un pabellón (por poner un ejemplo de actualidad) metiendo más gente de la permitida, o reconociendo menos ocupación de la real para ahorrar en personal y sacar mas por la venta de entradas. Este método, a la vista está, funciona en un porcentaje alto de las veces, se ahorra dinero por una parte y se gana exageradamente por otra. Pero el porcentaje, pese a ser alto, no es seguro, ya que por una sola vez que se salga de ese porcentaje la pérdida es irrecuperable.

Acelerar los tiempos quirúrgicos sin una base estudiada puede implicar desde accidentes con el personal, hasta un mayor número de infecciones, pasando por posteriores retrasos por no tener preparados materiales o equipos de personas.
No estamos hablando de una "fábrica de chorizos" como suele decir uno de mis cirujanos, sino de personas de carne y hueso que se merecen el mejor de nuestros cuidados.
Bien es cierto que podemos mejorar, eso es evidente, y que podemos ser más eficientes, pero siempre sujetos a unas normas y a unos porqués.

Os paso una imagen del ministerio de sanidad sobre las definiciones para medir la utilización de los quirófanos en el SNS y los tiempos que abarcan y simultanean.

1.- Entrada al BQ: hora de llegada del paciente al BQ.
Para que el paciente pase al Bloque Quirúrgico, todas las pruebas, todo el instrumental y todo lo relacionado con la Intervención Quirúrgica debe estar sino dispuesto al menos confirmado y asegurado. ( Ej, no hace falta tener la mesa quirúrgica puesta, pero si saber que están las cajas de instrumental que se van a usar)
2.- Entrada a quirófano: hora de entrada del paciente al quirófano.
Para entrar al quirófano es imprescindible contar con el equipo quirúrgico, sin contar con todo el equipo quirúrgico no se puede proceder a anestesiar a un paciente, ya que si falta alguien puede suspenderse la intervención. A parte que los miembros del equipo debieran presentarse al paciente, y revisar su historia y abordaje quirúrgico en común.
3.- Comienzo de la técnica anestésica: momento en que se comienza a realizar la técnica anestésica, en el caso de anestesia regional, o se comienza la inducción anestésica en caso de anestesia general. 
(*).- Cuando se utilice un antequirófano, u otra dependencia, para realizar la técnica anestésica, el orden de estos pasos será inverso.
Por ejemplo para un plexo en mi centro hospitalario, los tiempos interintervenciones se solapan, la enfermera de anestesia y el anestesista ( en cuanto se libera de la intervención anterior) van anestesiando a siguiente paciente sin esperar a limpiar y preparar el quirófano, el paciente lo ha pedido la enfermera de anestesia antes de finalizar la intervención anterior, ahorrando tiempo.
4.- Fin de la técnica anestésica: momento en que el paciente tiene un nivel anestésico adecuado para que se pueda proceder a situarle y prepararle para la cirugía y no quedan pendientes tareas de anestesia que interfieran con la preparación y colocación (Ej.: monitorización invasiva).
Este tiempo en muchas ocasiones es el caballo de batalla de los cirujanos, que en su escasa paciencia para la espera, a veces no se dan cuenta de que cada paciente es un mundo, y que hay anestesias que salen "redondas" y en a penas 5-10 minutos están listas, y otras, por el tipo de paciente, se tarda el doble o el triple.
5.- Comienzo de la cirugía: hora de comienzo de la técnica quirúrgica (hora de la incisión quirúrgica en los procedimientos invasivos, hora en que se comienza la técnica para introducir la escopia en los no invasivos).
Para algunos cirujanos, que llevan esperando desde que entran por la mañana, ( si es la primera intervención) los puntos del 1 al 4 son tiempo muerto porque están esperando. Es cierto que no todos son así, pero casi siempre las voces mas críticas con el "malgasto del tiempo" son las que parecen no ver el ajetro febril que se produce antes de que ellos entren en acción.
6.- Final de la cirugía: hora en que finaliza la técnica quirúrgica (hora en que el cirujano ha finalizado toda maniobra sobre el paciente y se pone el último apósito cutáneo sobre la incisión quirúrgica).
En muchos casos, el cirujano principal deja al ayudante ya la instrumentista cerrando el paciente y sale del quirófano a realizar el informe o tomarse un café. Para algunos su tiempo de espera hasta que entra de nuevo a quirófano empieza a contar aquí.
7.- Salida de quirófano: hora de salida del paciente del quirófano.
Aquí no han definido el tiempo en que habiendo salido el paciente de quirófano, aún no puede entrar la limpiadora porque se está recogiendo y colocando el instrumental para pasarlo a esterilización. No suele ser mucho tiempo, pero en determinadas cirugías con mucho instrumental puede llevar tiempo. A parte que las auxiliares y el celador deben recoger todos los soportes utilizados y limpiarlos antes de guardarlos, evidentemente la limpiadora no puede entrar hasta que no cese todo ese trajín de gente y le dejen el quirófano medianamente diáfano para limpiar.
8.- Fin de la limpieza del quirófano: hora en que la limpieza del quirófano ha terminado y se puede comenzar a preparar el instrumental y equipamiento necesarios para la siguiente intervención.
Mientras se está efectuando la limpieza y estando el equipo de enfermería liberado de la intervención anterior se va pidiendo el siguiente paciente (solapando tiempos)
9.- Fin de la preparación: momento en que el personal de enfermería ha terminado la preparación del quirófano y puede ser trasladado al quirófano el siguiente paciente.
10.- Hora de salida del BQ (*): hora de salida del paciente del BQ.
A.- Tiempo de espera del paciente en el BQ: desde la llegada de un paciente al bloque quirúrgico hasta su entrada a quirófano.
B.- Tiempo de la inducción anestésica: desde la entrada del paciente al quirófano hasta el fin de la inducción anestésica. Si la técnica anestésica se realiza fuera del quirófano este tiempo se medirá desde el comienzo de la técnica anestésica.
C.- Tiempo de preparación quirúrgica: desde el fin de la inducción anestésica hasta el comienzo de la técnica quirúrgica. Es el tiempo empleado en la colocación del paciente, la preparación del campo y del instrumental quirúrgico.
D.- Tiempo de cirugía: desde el fin de la inducción anestésica hasta el final de la técnica quirúrgica.
E.- Duración del procedimiento quirúrgico: desde la llegada al quirófano hasta la salida del paciente del quirófano. En caso de que la técnica anestésica se realice fuera del quirófano, este tiempo se medirá desde el comienzo de la técnica anestésica.
F.- Tiempo de cambio del quirófano: desde la salida de un paciente del quirófano hasta la llegada al quirófano del siguiente paciente.
Utilización del quirófano porcentual: se puede calcular globalmente o para una especialidad quirúrgica determinada. En este último caso sería:
(Tiempo de quirófano efectivamente utilizado por una especialidad
quirúrgica + tiempo de cambio de quirófano medio de esa especialidad
por cada jornada analizada) / Horas de quirófano asignadas a
la especialidad x100
Puede ser mayor de 100% si se ha prolongado el quirófano.
Es importante que se sume un tiempo de cambio medio por cada jornada quirúrgica del periodo de tiempo analizado ya que, de este modo, se puede conocer el tiempo que el quirófano queda realmente disponible para poder realizar más cirugías. 
Utilización del quirófano bruta: se puede calcular globalmente o para una especialidad quirúrgica determinada. Para el cálculo global:
( Σ Tiempos quirúrgicos / Horas de quirófano disponible) x100
Para el cálculo de la utilización bruta para una determinada especialidad:
Tiempo quirúrgico / Horas de quirófano asignadas a la especialidad
x100
No tiene en cuenta el tiempo de preparación y de limpieza de los quirófanos, y por tanto cuanto mayor sea el número de procedimientos realizados menor será la utilización al aumentar el número de cambios de quirófano.
 Con esta consecución de tiempos, podemos ver claramente, como un cirujano que termine de cerrar a un paciente y salga de quirófano, puede percibir que el tiempo es exagerado hasta que nuevamente está todo listo para iniciar la siguiente intervención.

Es básico para el buen funcionamiento del quirófano ser conscientes de todos estos tiempos y del verdadero significado del rendimiento quirúrgico . No es un porcentaje tirano que debemos cumplir como corderillos, sino que la dirección debe comunicarse con los implicados y buscar cómo mejorarlo, dónde hay problemas y dónde se pueden encontrar soluciones.
Si por ejemplo, el personal que tiene que acudir al quirófano no aparece hasta las 9 de la mañana, difícilmente se puede pasar a quirófano antes de esa hora, si las pruebas que tiene que tener realizadas el paciente y su historia no están correctas, no se puede pasar a quirófano sin la certeza de que todo esté correcto o si se desconoce la técnica quirúrgica, el instrumental a utilizar, el tiempo medio de intervención...

La base es la COMUNICACIÓN de todo el equipo quirúrgico, desde el cirujano que proyecta la cirugía hasta el personal de limpieza que debe saber cuántas y de qué tipo son las intervenciones.
Personal entrenado, perfecta preparación, comunicación y reuniones quirúrgicas con todas las partes implicadas EFECTIVAS.

Me he cansado estos años de asistir con toda mi buena voluntad a reuniones quirúrgicas, donde se supone que las partes implicadas preparan las sesiones de la semana siguiente en quirófano, para ver con mas cansancio cada vez, que los partes quirúrgicos no se entregan en esa reunión, que aunque se entreguen se cambian varias veces antes de la intervención ( a veces informados correctamente, a veces no) y cómo en ocasiones, ese foro se convierte en el lugar de gimoteo de unos y otros por lo mal que va todo, sin ejercer jamás un "mea culpa" y ponernos manos a la obra para ver en qué podemos mejorar.

Mi personal (DUE, Aux, Celador...) podemos estar mas entrenados, podemos mejorar la comunicación con la planta, podemos transmitir mejor la información cuando hay un cambio. Pero está claro, que TODOS somos un equipo y debemos funcionar como tal, si para cuando hay que pasar al paciente a quirófano nos falta el anestesista, porque está ocupado en otra cosa y no nos lo ha comunicado, o si tras pedir un paciente a la planta, lleva una hora esperando en el antequirófano porque el cirujano tiene una reunión y no consideró importante decírnoslo, está claro que algo estamos haciendo mal.

El equipo debe llegar a la hora TODO, porque todo el trabajo es importante, porque enfermería puede necesitar preguntar a las 8 de la mañana que instrumental prefiere ante una intervención atípica, o un anestesista puede necesitar confirmar cuánto tiempo estimado durará la intervención para decidir las dósis que va a utilizar.

Nadie es más importante que nadie, y en la base de esa COMUNICACIÓN está la posibilidad de mejorar  los rendimientos y aprovechar correctamente los recursos, que están los tiempos para bromas.

Bibliografía:
Bloque quirúrgico

PD. Si en todas las alusiones al personal, veis que escribo en masculino, no es que no haya cirujanos, celadores, anestesistas etc mujer, es que me crié en la enseñanza que el masculino hablando en general es neutro. :)

martes, 2 de octubre de 2012

congreso AEEORL Oviedo 2012




Si tenemos que hablar sobre el uso que le podemos sacar a las redes sociales, es interesante pararse a describir qué redes son las mas comunes y las que están al alcance de todo el mundo.
Puede llegar a sorprendernos como herramientas tan habituales en nuestro mundo 2.0 tienen verdaderamente aplicación en el mundo de la salud, y nos sirven para compartir y extraer información.

La primera red social, es la primera red. Internet en sí misma. La red de redes, primitiva en su comienzo, nos abre al mundo 1.0, es decir, llego, consulto y me voy. Pero en realidad es la llave, o la ventana que nos permite asomarnos al resto del mundo 2.0.
En google, el buscador por excelencia desde que fue creado en 1997, podemos extraer información simplemente leyendo, o buscar las redes que nos interesan para desde ahí comenzar a compartir.

Facebook es hoy por hoy la red por antonomasia, si escuchamos las palabras "red social" probablemente lo primero que nos venga a la cabeza sea precisamente Facebook.
Nació en 2004 como un proyecto para comunicar a estudiantes de Harvard, que posteriormente y por insistencia de los propios usuarios se amplió a otras universidades.
Su éxito rotundo es conocido por todos, hoy día es difícil que nadie no tenga un perfil en facebook... aunque no lo use.
En el ámbito de la salud, facebook nos permite crear lo que se llaman grupos (también páginas pero la interacción es diferente), donde cada usuario "creador" puede escoger libremente el tema.
La peculiaridad de facebook es que para encontrar esos grupos adopta un sistema de búsqueda algo cerrado, puedes buscar grupos por una palabra clave, pero si lo haces por un tema genérico, el abanico se abre tanto que puede llegar a desesperarte.
Está claro que el éxito de Facebook siempre ha sido el boca a boca, por lo que con los grupos suele pasar lo mismo, alguien te habla acerca de una, y una vez conoces el nombre, la buscas.
También hay que recordar que TODO tiene cabida, es decir que no existe un filtro de idoneidad o de veracidad para estos grupos, que pueden ser abiertos ( entra el que quiera ), cerrados ( pides permiso para entrar y te aceptan o no ) y secretos ( solo se entra con invitación expresa, y no se pueden encontrar por buscador ), digo esto porque no siempre los grupos se ajustan a tema que dicen divulgar o no tienen mucha evidencia entre sus líneas, pero eso es algo que nos podemos encontrar en todas partes en Internet.

Google + es el rival de facebook , es la apuesta de google para pelear con el gigante de las redes que es facebook. Tiene a penas un año de existencia, y pese a que ha tenido una gran acogida y muchos usuarios registrados, no termina de despuntar.
Tiene grandes novedades, que pretendía solucionar los mayores fiascos de facebook, sobre todo el tema de la seguridad y confidencial de su rival. Los círculos son un método para "encasillar" a tus relaciones en la red en uno u otro ámbito y evitar por poner un ejemplo divertido, que tu serio jefe vea tus fotos de la última fiesta en la playa.
Otro gran avance, sobre todo en el plano profesional, son las llamadas "quedadas", permite realizar conexiones con varios usuarios a la vez a través de un url de invitación y realizar vídeo conferencias simultáneas. Se use de forma lúdica o profesional, está claro que es un gran avance.
Sin embargo, como sucede con los locales de moda, parece que de momento no está precisamente rompiendo el mercado... habrá que darle mas tiempo.

En 2006 llega a la red "twitter", de la mano de una Start up estadounidense que en un principio usa como una red interna de comunicación.
Poco a poco se va viendo su potencial y hoy por hoy es el mayor altavoz divulgativo de la red.
La capacidad vírica de transmitir mensajes es de todos conocido. Programas de televisión y radio lo usan como método de interaccionar con el público, y famosos y anónimos comparten con el mundo sus pensamientos, quehaceres o conocimientos.
Como todo, se le pueden dar muchos fines.
El tráfico de información es incesante, y la posibilidad de escoger a quien "escuchar" esa información o dejar de hacerlo cuando se quiera es como crearse una especie de "radio" a la carta, donde sintonizas aquello que quieres oír al tiempo que tu mismo puedes lanzar información propia o "rebotada" de otros. Es la libertad de expresión llevada a la red.

Linked in Nace con el propósito de ser el hermano "profesional" de facebook, con un sistema algo parecido, de conexión de amistades, y capacidad de compartir información en un muro, da una vuelta de rosca presentado un perfil orientado mucho mas al currículum vitae que a una simple lista de intereses.
Conecta profesionales con intereses comunes, permite que definas cuales son tus intereses profesionales e incluso sugiere puestos de trabajo que puedan encajar en tus preferencias, conocer qué personas han entrado a echar un vistazo a tu perfil/currículum etc.

Los blog son una especie de periódicos personales, un diario donde el autor puede darle el carácter que quiera, personal, profesional... la diferencia con una página web es la capacidad de conexión con los lectores, no solo te leen... sino que también te responden y el autor puede conocer opiniones, compartirlas, explicarse etc.
Existen infinidad de blogs de infinitos temas. Una buena forma de organizar qué leer cada día, son los gestores de RSS (las entradas o "noticias") que son cada uno de los post. El Google reader es el mas conocido, muchos que me conocéis sabéis que yo sin embargo me decanto siempre por Pulse. Aunque hay muchísimos mas, es simplemente por poner un ejemplo, permite ir recopilando de los blogs que uno desea, las entradas nuevas que se van generando de forma ordenando, evitando tener que entrar uno por uno en cada blog que nos interese y evitando encontrarnos con que no hay nada nuevo.
La apariencia final es como gestionarse una revista ad oc con los temas que nos interesen.

You tube nace en 2005 de la mano de tres ex-empleados de Pay Pal, hay muchos rumores de cómo surgió la idea, pero la mas extendida cuenta que tras una fiesta, a estos tres compañeros de trabajo les costó compartir entre todos los vídeos que habían ido grabando y ahí surgió la idea (al parecer), otras fuentes cuentan que se creo como un espacio para subir vídeos para fomentar contactos personales (un poquito como facebook).
Al año y medio el monstruo Google lo compra por 1650 millones de dólares.
Permite crear listas personalizadas de vídeos, suscripciones a determinados "publicadores" o simplemente buscar vídeos por una palabra clave.
Desde un vídeo de Madonna, hasta una intervención de cadera pasando por el cumpleaños del peque de la familia, you tube se ha convertido en la televisión a la carta en formato reducido.

Y eso es todo... por ahora.
Existen muchas mas redes sociales, incluso dedicadas exclusivamente a la sanidad... pero la idea de esta exposición es acercar lo mas cotidiano a nuestro ámbito.
Espero que guste en el próximo congreso de la AEEORL que tendrá lugar la semana próxima en Oviedo.



jueves, 9 de agosto de 2012

La gallina de los huevos de oro, o de como nos cargamos el sistema


Parece que esta semana estoy en racha para escribir mis post.

Después de la entrada de esta semana, Cirugía low cost, donde trataba de explicar como a base de caprichos de unos pocos nos estamos cargando el sistema de muchos, ayer recibí una carta donde me dejan constancia de lo mismo pero en otro ámbito.

Hace unos pocos años el hecho de quedarse embarazada como profesional de la salud, era verdaderamente una alegría y, que a nadie le parezca mal, "un chollo".

Todos recordamos cuando de la noche a la mañana, las bajas por riesgo para el embarazo comenzaban tempranamente en la semana 12-13-14, (dependiendo de la unidad claro) cuando además si se daba lactancia materna y se presumía que se podía estar en riesgo para dar dicha lactancia, la baja maternal se alargaba, mientras se daba el pecho, hasta que el bebe cumplía ( si no recuerdo mal, corríjanme si me equivoco ) los 9 meses. Además, el gobierno central otorgaba una ayuda de 2.500 € en forma de cheque bebé y en el caso del Pdo. de Asturias se añadían 500€ mas.
Total unos 19 meses de baja y 3000€.

-¿Eso está mal? rotundamente no, creo que pudiendo se debe incluso aspirar a mas para evitar que las mujeres posterguemos nuestra maternidad pasada la treintena, por aquello de asegurar el puesto de trabajo y las mejores condiciones para recibir al recién llegado.
-¿ Nos lo podíamos permitir? pues a lo mejor una parte sí, y otra no. No soy político ni economista, pero a juzgar por lo que nos duró lo del cheque bebé, creo que no nos podíamos permitir gastar de las arcas públicas 3000€ por cada recién nacido.

Hoy en día ser madre es todavía mas una carrera de obstáculos. Entre encontrar el momento oportuno, conseguirlo y asegurarse de que existe seguridad en tu trabajo para que todo salga bien... puede pasar de todo.

En mi semana 9 me aconsejaron que fuese "moviendo papeles" ya que solían pedir muchos informes y papeleo y el certificado médico de riesgo durante el embarazo tardaba un montón en llegar.
Así fue, hice todos los trámites y llegó la primera petición: Mi historial dosimétrico del último año.
Me extrañó tal petición, pues siendo supervisora, mi equipo suele pedirme ayuda con estos trámites para ellas, y era la primera vez que me pedían algo así.
Pregunté para qué me lo pedían, y la contestación me dejó  un poco descolocada... según mi historial dosimétrico podían calcular cuánto entraba a quirófano ( palabras textuales ).
Me hizo gracia y les dije que afortunadamente tanto mi equipo como yo dábamos habitualmente 0.0, así que no entendía como con ese historial podía calcular cuanto entraba al quirófano, si además hay quirófanos sin Rx.donde también hay riesgos como son los gases anestésicos.
Su respuesta me dejo todavía mas asombrada: no está demostrado que los gases anestésicos provoquen riesgo para la madre o el feto... ¡caray!, ¡acababa de matar una leyenda urbana de los quirófanos!

Han pasado los días, y por fin ha llegado el certificado de riesgo.
Para mi no es tan importante la semana en la que deciden que mi trabajo comienza a influir negativamente en mi salud, lo que me ha indignado son los argumentos:

1.- Como soy supervisora, si yo tengo que entrar a quirófano ( cosa que es así porque junto con la enfermera de anestesia, en caso de que haya una urgencia somos el personal único disponible ) tengo capacidad para evitar ser la instrumentista ( y por lo tanto la circulante ) en intervenciones:
Con pacientes VIH ( como si lo llevasen escrito en la frente ) donde el riesgo lo correría solo la cirujano ( debe ser que las enfermeras circulantes ni cogen vías, ni ayudan a colocar la central, ni cogen arterias.... etc, etc)
En cirugías con escopia, ya que aunque puedo alcanzar una dosis acumulada profunda y superficial de 2 mSv durante el embarazo ( todo el embarazo ) es mejor que no las instrumente.
Y añade: El riesgo de inhalación de los anestésicos por el personal se produce en la inducción, no teniendo que participar la DUE, no estando probado el riesgo en el embarazo para el protóxido y el sevofluorano, con las correspondientes medidas de prevención.

2.- Como circulante ( es decir si evito ser instrumentista) literalmente: No presenta riesgo biológico, químico ni por radiaciones ionizantes (puede alejarse 2 m de la fuente)

De lo que yo solita desprendo:
La enfermera circulante no manipula material cortopunzante en ningun momento.
Durante la inducción anestésica lanzamos desde fuera del quirófano el tubo, la medicación... porque como "no tiene que participar la DUE"
Y los quirófanos habilitados para la cirugía con escopia, deben medir como un campo de fútbol, para poder correr cada vez que se dispara el rayo a 2m de distancia del aparato de rayos.

Sinceramente, si algun@ de los que me leeis trabajais en quirófano, seguro que os acabais de reir o de espantar a partes iguales.


Contándolo hoy por la mañana en el quirófano mis compañeras se partían la caja pensando en que cada vez que se "tira escopia" en un quirófano de trauma tengas que separarte 2m del aparato... uno no hay sitio material salvo que sepas a travesar paredes y levitar por encima de las mesas, y dos, si haces eso no le echas al campo una triste gasa a tu compañera en toda la santa cirugía.

Enfín...¿ Hemos matado a la gallina de los huevos de oro? yo creo que los trabajadores no, ya que simplemente cogieron lo que se les daba, pero las administraciones deberían haber medido un poco mejor lo que había, para cuanto podría durar y dosificarlo para hacer las cosas sostenibles.

Por último déjenme decirles algunos ejemplos de semanas en las que se otorga el riesgo por profesión:
Este año:
Facultativo URG--> sem 18
Facultativo especialista quirúrgico --> sem 18
DUE Qfn (turno M)--> sem 22
Aux consultas --> sem 25
Año pasado:
DUE qfn a turnos y guardias --> sem 27
Matrona --> sem 15
Facultativo URG --> sem 24
Hace 5 años:
DUE qfn a turnos--> sem 14

¿Vosotros entendeis algo?

martes, 7 de agosto de 2012

Cirugía Low cost??


En estos tiempos de crisis económica y de esfuerzo, para unos mas que para otros, en apretarse el cinturón, creo que es momento de hacer una reflexión de cómo se gastan los dineros en el mundo sanitario.

De la primaria poco puedo comentar, pues como sabéis es un mundo bastante desconocido para mi, pero en especializada y concretamente en quirófano si que os puedo contar como suceden las cosas.

Ya en otro post anterior hablé someramente sobre el tema de las peonadas, y de como se vicia el sistema "premiando" económicamente, a aquellos que en su jornada habitual no cumplen con los números, y no solo a aquellos que desbordados, requieren aumentar las horas de cirugía para sacar el trabajo adelante. 
 Vivimos, por si alguno no se había dado cuenta, en un país con una peculiar idiosincrásia de pícaros, donde todos buscamos de una u otra forma el mayor beneficio personal.
Desde la malversación de las listas de espera, para poder aumentarlas y forzar a realizar peonadas ( que insisto, de momento no sucede en mi centro ) hasta llegar tarde todos los días sin que nadie haga o diga nada, hay un amplio abanico de pequeñas grandes cosas, que en conjunto suman gastos que pagamos a la postre todos.
Hoy, y no me enrollo mas, quería hacer hincapié en el gasto de material quirúrgico, tanto fungible como instrumental o aparataje.
En muchas ocasiones, tramito solicitides de petición de material, unas sencillas y lógicas, como la pinza de turno que se ha roto, el ganchito que se ha perdido o cosas así, y otras, más exóticas, como el super aparatejo de turno que se le antoja a algún jefe de servicio.
En el segundo caso no tengo voz ni voto, solo teclado para imprimir la solicitud. El jefe de servicio es la voz última que informa sobre la necesidad de tal elemento, y la dirección rara vez ( salvo que el coste sea astronómico ), pone alguna pega.
Os voy a poner el ejemplo de dos casos, como se que me leen los interesados, no hare "pupa" y dire el pecado sin mencionar al pecador.

En Noviembre, y sin yo solicitarlo, se tramita la compra de un instrumental quirúrgico, 3000€ de coste aproximado. La pieza en cuestión se usa puntualmente para hacer mas cómoda la cirugía, con lo que quiero decir, que no es indispensable para la realización de la misma. Desde Noviembre hasta hoy, se ha usado UNA VEZ.

En Febrero, un jefe de servicio me solicita que pida un separador, con el argumento de que de este modo puede prescindirse incluso de un ayudante durante la cirugía, argumento demoledor para la dirección, que seguro que lo vio como una inversión para ahorro a largo plazo. Coste del separador: 1800€, uso desde su compra en Febrero : NUNCA.
Para mas Inri, el separador de marras pesa un Quintal, por lo que hemos tenido que añadir a su coste la compra de un contenedor y cestillo para su cómoda esterilización, así que a sus 1800€ debemos sumar unos 400€ mas. Es decir, 2200€ añadidos.

Siendo como somos en nuestro caso, un centro comarcal y pequeñito, no entiendo porqué no hay mas colaboración entre áreas, permitiendo el préstamo de materiales entre centros, para cirugías puntuales, en lugar de prentender que para "por si acaso" se compre un poco de todo.
Un catálogo de materiales y ubicación, un inventario digamos que lo que existe en la red pública y sus disponibilidades, haría que centros pequeños ahorrasen mucho dinero a la administración pública compartiendo entre varios.

Pero no solo el material quirúrgico es un coste sangrante, mallas que se compran "por si acaso" y luego caducan en el almacén, pinzas de laparoscopia desechables obsoletas que no se quieren usar porque gustan mas las nuevas... da igual cómo nos las ingeniemos para que gasten primero lo viejo y cuando se termine empiecen con los nuevos modelos, -Este no, traeme el otro- o símplemente abren la pinza, y luego piden la nueva.

Pero no solo el gremio de los facultativos está implicado en los costes de una sanidad enferma, el resto del personal también tenemos mucho que decir...Una buena gestión de las caducidades de un almacén es básica para el ahorro económico, un pedido bien gestionado de recursos materiales evita el almacenamiento de productos de baja rotación y la escasez de otros, sin hablar de los "dedos largos" que hay en todos los centros y de todos los gremios.

Las que conozcais el quirófano, cuántas veces habéis abierto suturas, trócares, terminales de motor de artroscopia etc "como para una boda" solo porque el cirujano de turno es de los que se cabrea si le hacen esperar un segundo, o por simple comodidad, porque así no te lo están pidiendo durante la cirugía. ¿Cuantas veces cuando recoges tu mesa, tiras muchas de esas cosas sin abrir?

¿Habéis hecho alguna vez una revisión de material en vuestros centros?, espero que el sí sea mayoritario, y no me refiero únicamente a las caducidades de farmacia sino en general, del material general de los almacenes.
En mi unidad intentamos ser lo mas exhaustivos posible con el tema, y siempre, irremediablemente, cada mes tenemos que retirar algo que se ha caducado sin posibilidad de usarse.
Cada vez que un material se me caduca, si puedo lo retiro a una caja de "material de prácticas" por lo menos para darle una segunda oportunidad si hace falta explicar su mecanismo, pero las cifras de lo que cuesta, y el dinero que se tira literalmente cada mes, hace que se me encoja el corazón.

Otro tema es el extraño complejo de Dios que tienen algunas especialidades, y por favor que no se ofenda nadie.
Ayer en Tuitter varias compañeras de MI comentaban acerca del encarnizamiento terapéutico, otro tema que también genera unos costes importantes, y de como a ancianos sin posibilidades de recuperación, se les seguía atiborrando a antibióticos de última generación, se les pedían hemocultivos, tacs, y otras pruebas varias, que si bien podían dictaminar la causa de su dolencia, no se la iban a quitar en absoluto.
En quirófano también existe ese encarnizamiento pero de otro modo, no es que se le practiquen intervenciones innecesarias a pacientes (espero), sino que en ocasiones, sobre todo en traumatología, vemos a ancianos encamados, que se intervienen de una fractura de cadera y se les coloca un implante de una u otra forma.
Es evidente que no vas a dejar al anciano "con la pata colgando" que la fractura debe ser reducida y liberar el dolor, pero los traumatólogos disponen de las mismas armas para un anciano encamado de 95 años que para un señor de 65 con una vida activa.
Quiero decir, pueden elegir entre dos o tres opciones, pero los costes serán parecidos, no entiendo porqué las casas comerciales no tienen una gama "baja" y no me refiero a de peor calidad, pero si de menor resistencia, que tenga un bajo coste, para este tipo de fracturas en pacientes que no van a aprovechar o desgastar el implante igual que alguien mas joven y activo.
Quizá ya exista y no lo sepa, por lo que si alguno me quiere instruir, bienvenido sea el comentario. ;)

Lo importante del ahorro, es la eficiencia, de nada sirve comprar mas barato, si por su calidad, te obliga a gastar el doble, pero si que hay que intentar gastar con cabeza, y pensar en para qué se usan las cosas, cuánto se van a usar y el beneficio que reporta.

jueves, 14 de junio de 2012

Premio Pasqal a la mejor comunicación oral: Quironautas, un blog quirúrgico en la red.












¿Quién no ha escuchado alguna vez eso de... "es que a mi eso de internet..."
Internet es hoy en día una herramienta básica para recibir y transmitir información, y en nuestra mano está que se haga con criterio.
Ese flujo de información que se retroalimenta día a día, repercute directamente en la calidad de nuestro trabajo.

¿Porqué un blog?
Antes la información en la red pasaba de lo que se ha dado en llamar 1.0 (donde ésta solo fluia en una dirección) al 2.0 donde todos podemos ser autores de información y a su vez exponernos a la opinión y críticas del lector.
Quironautas nació con los siguientes objetivos hace casi 1 año:
Compartir
Debatir
Divulgar
Aprender
¿Se puede conseguir esto con un blod de enfermería quirúrgica?, es lo que vamos a demostrar en esta comunicación.

Compartir:
En un año se han escrito 34 post, no parecen muchos, pero Quironautas es un blog personal, humilde, sin ayuda gubernamental de ningún tipo y que llevo yo sola en  mis ratos libres ( que no son muchos) por lo que si en 12 meses he escrito una media de 3 post/mes es una cifra nada desdeñable.
La misión de compartir es hacer llegar al mayor número de personas la informción publicada en el blog. Esa información a su vez la comparte cada usuario provocando lo que se da en llamar "publicidad vírica".
El objetivo "Compartir" con mas de 10.000 visitas en un año repartidas entre mas de 10 paises aunque no sea muy ambiciose está de sobra conseguido.

Debatir:
De qué serviría que te hayan visitado 10.000 veces, si en ninguna de ellas te han demostrado su acuerdo o desacuerdo con lo escrito.
El debate es la exposición pública y la base del feed-back, es importante saber qué opinan los lectores, escuchar la crítica, detectar errores y mejorar.
34 post han obtenido un total de mas de 80 comentarios, luego el objetivo de lograr debate y discusión también ha sido alcanzado.

Divulgar:
Es importante llegar a la gente, pero el contenido tiene que ser lo sucifientemente interesante como para suscitar no solo debate y opiniones, sino tráfico en la red.
Las primeras veces que escribía Quironautas en la red, Google parecía mofarse de mi diciendo... "quizá quiso usted decir... Onironautas", y no, yo quería decir Quironautas, a lo que solo obtenía tres tristes entradas de los post recien escritos.
Un año después, y con una palabra tan súmamente específica que es casi imposible de confundir, como es Quironautas, el tráfico de google me devuelve en su búsqueda más de 10 páginas y 384 resultados que espero que crezcan mas día a día.
El objetivo de divulgar la información, también lo hemos conseguido.

También es importante saber qué criterios de búsqueda llevan al lector al blog, palabras como "Seguridad (de) pacientes" y sin ir mas lejos "Quironautas" son las que hacen llegar a mas lectores al blog a través de google.

Aprender:
"Cuando una persona enseña a otra... son dos las que aprenden"
Buscar documentación, realizar vídeos, colgar pdf interesantes... provoca que yo misma aprenda y que aquellos que buscan esa información en mi blog también.
Y por último, enlazo con el principio, ya que, si lo que aprendes te gusta, lo compartes... por lo que nuevamente cerramos el círculo y regresamos al principio...
Compartir.


Gracias a todos los que hacen posible cada día este blog, con sus comentarios, con sus dudas, con su paciencia por la lentitud de la cadencia de mis entradas... por estar ahí.
Sin vosotros, lectores... esto no tendría sentido ni valor.

  

domingo, 3 de junio de 2012

Instrumentar o circular, esa es la cuestión


Cada año, casi siempre por estas fechas, llega la nueva "remesa" de personal eventual.
Ya el año pasado publiqué una entrada a este respecto, pero en esta ocasión me gustaría debatir con vosotros acerca de una decisión que siempre trae polémica en un quirófano.
¿Qué es más importante, circular o instrumentar?
En igualdad de condiciones es evidente que ambas tareas son igual de importantes, pero nos referimos a cuando llega alguien nuevo a un quirófano.
Al principio, casi todo el mundo tiende a que "te laves", porque parece mas sencillo controlar una mesa de metro y medio que controlar el resto del quirófano, donde están las cosas, los aparatos, los registros... ¿pero entonces, cómo curtirse en ambas tareas?

La instrumentación quirúrgica a mi modo de ver está muy poco valorada por el equipo quirúrgico en el que incluyo a las propias enfermeras. En ocasiones se le define como "apurrar pinzas", simplemente atendiendo al orden en que el cirujano las pide.
Sin embargo, la verdadera esencia de la instrumentación por parte de enfermería, es conocer paso a paso la intervención, sus fases, sus alternativas y complicaciones, y ser parte activa del proceso de intervención quirúrgica a la que se está sometiendo el paciente.
Instrumentar eficientemente reduce el tiempo de intervención, proporciona una mayor seguridad del paciente, vela por la integridad del mismo y por tanto reduce el tiempo de anestesia. Son demasiados factores como para que cualquiera lo defina como simplemente entregar pinzas.

La circulación dentro de un quirófano, aunque en muchos hospitales la realiza una auxiliar, creo que es una importante labor de enfermería que no debería delegarse salvo en circunstancias especiales.
Conseguir que el quirófano esté en condiciones óptimas, adelantarse a las necesidades de los que están operando para ganar tiempo, asegurarse de que el paciente esté confortable y protegido, coordinar con celeridad pruebas y registros, que en circunstancias de urgencia son vitales para la resolución de la complicación, etc son tareas que se realizan rutinariamente y que cuando eres un recién llegado puede costarte un triunfo subirte al carro.
Ni que decir tiene que cuando el paciente se complica, la maestría de una buena circulante y anestesista son cruciales.

¿Por donde empezar pues?
Cuando nos formamos en las especialidades (en Asturias se llaman perfiles de enfermería, como en otras comunidades) en el perfil de quirófano tienden habitualmente a que "te laves", primero con la enfermera veterana y luego, a poco que te vean espabilada te pasas las mañanas estéril las siete horas instrumentando.
A las enfermeras que empiezan con ilusión en un quirófano les encanta instrumentar, es como lo "guay", lo que hace que estén en el meollo de lo que está pasando, y en ocasiones, a las enfermeras veteranas les quitan de estar de pie tantas horas seguidas.
Viciamos por tanto el concepto de la circulación, como lo "aburrido" o lo "menos importante".

Así cuando empezamos a trabajar en quirófano, preferimos irnos a instrumentar lo que sabemos, o a aprender aquellas intervenciones que no conocemos.
Pero no nos damos cuenta de que el material quirúrgico y las intervenciones son la parte troncal de casi todos los quirófano, poco difieren de unos a otros, lo que verdaderamente cambia son los almacenes, las máquinas, los registros, las mesas quirúrgicas, los soportes...

Por mi parte, aunque haya metido la pata en mas de una ocasión, dejando que las novatas se laven al principio, creo que debo en lo sucesivo primar que aprendan a circular con diligencia antes que a instrumentar. Ya que las técnicas se pueden estudiar y consultar en cualquier momento, pero la eficiencia de la circulación solo se aprende con la experiencia.

¿Y tu... qué opinas?

viernes, 25 de mayo de 2012

Con estos mimbres hagamos nuestros cestos...



Hace una semana asistí a las primeras jornadas técnicas de gestión clínica que se celebraron en Oviedo, al fín y al cabo, para algo que se da a los profesionales de forma gratuita y a la vuelta de casa no se podía desperdiciar la ocasión.
Si alguno de vosotros me lee en tweeter vería que estuve "retransmitiendo" las jornadas el tiempo que duró la batería de mi tablet. Los temas fueron variados e interesantes, sobre todo porque nos acercaban a los más profanos en la materia al mundo de las UGC/AGC, el sistema, por resumirlo mucho para los que no lo conozcan, se basa en una autogestión de un servicio (Unidad de Gestión Clínica) o de incluso un Area de salud completa (Área de Gestión Clinica), en base a unos acuerdos previos establecidos. Algo así como que tras apalabrar estos mimbres, te haces tu los cestos que necesites, y si te sobran varillas eso que te llevas.

Perdonen los mas duchos en el tema, quizá mis definiciones no sean muy precisas o formales, pero al fin y al cabo la idea es que "nos entendamos".

Por otra parte en el informe de la gestión clínica de 2011 me creí de pronto en un mitin político, a puntito estuve de escuchar la sintonía de turno al terminar la exposición del ponente, y es que, según están soplando las tornas políticas en nuestra región, la semana pasada estas jornadas, sonaron a despedida y cierre.

Todo se había hecho fenomenalmente; en menos de un año tal pareciera que la salud asturiana hubiese dado un giro completo de timón.
La verdad es que no todo se ha hecho mal, pero el autobombo me molesta bastante y creo que siempre hay que echarse una de cal y una de arena, poner sobre la mesa, lo que efectivamente se ha hecho bien, pero también aquello en lo que se debe mejorar, para compartir las opiniones y poder sacar en claro qué podemos cambiar.

No podemos decir que tenemos saneadas las listas de espera quirúrgica, sin desgranar que efectivamente, no se está esperando ( sin motivo ) mas de 180 días para una intervención, cuando, para cumplir esta norma que no distingue entre un lipoma anodino y una prótesis de cadera (donde evidentemente la calidad de vida es peor) se están realizando (afortunadamente no en mi hospital) peonadas que encarecen y saturan la sanidad pública hasta el infinito.

Porque, ¿qué implica realizar peonadas en un centro hospitalario?
Compañeras que las viven a diario, y no precisamente en primera persona (lo que conllevaría compensación económica) explican, no faltas de argumentos, que las peonadas saturan las unidades de hospitalización y premian únicamente al personal que efectúa la primera asistencia.
Pinchar aqui para consultar las listas de espera quirúrgica SESPA

Parece difícil de entender, que, por regla general ( no vamos a generalizar ), en horario de peonada se realicen un mayor número de intervenciones de similares características que en horario normal y que el personal, bien por estar más incentivado (económicamente se entiende) es capaz de trabajar más eficientemente que en un horario que dispone de las mismas intervenciones entre las 8 y las 15h, pero sin incentivo económico.

Sin embargo, no solo el personal de enfermería y los facultativos ven incrementada su carga de trabajo previo pago, ya que salvo excepciones, otros profesionales tienen mayor carga asistencial sin compensación alguna: celadores, limpieza, esterilización, unidades de hospitalización que reciben pacientes a horas poco habituales, reanimación... ¿se tiene en cuenta a toda esta plantilla de personal?

Luego, ¿es necesario aumentar los costes y saturar a los trabajadores para cumplir con los números?, ¿no tendrá más sentido calificar las intervenciones en función de la gravedad o de la disfuncionalidad para tener que estar más o menos tiempo en lista de espera?
Sinceramente si yo tengo un lipoma y no me duele, prefiero esperar meses si así se prioriza otra intervención que provoque mas molestias a quien la padece

¿Saldría más barato abrir quirófanos ordinarios en turno de tarde habilitando personal, en lugar de pagarlas a precio de oro trabajando a destajo?
¿Qué sentido tiene cerrar plantas, para ahorrar personal, si luego saturas las abiertas con camas extra bajando la calidad asistencial y la seguridad del paciente?
¿Cómo se puede mantener la actividad asistencial en verano si nos piden reducir considerablemente las contrataciones?
¿Porqué no se premia la eficiencia? es decir, ¿no vicia el sistema saber que si no cumples con los objetivos, la solución es hacer de tarde peonadas cobrando un buen plus económico?
Parece bastante lógico, que si te bajan el sueldo, una buena forma de compensarlo es hacer peonadas, y para generalas lo único que hace falta es incumplir con los números... A priori parece un sistema sencillo de influenciar...

Quizá no sean mas que pensamientos idealistas que una tiene quizá desde la ingenuidad y el desconocimiento de los aspectos de gestión que impulsan este tipo de acciones, pero creo que desde las bases, desde los que estamos a pie de mesa quirúrgica, se pueden sacar muchas ideas de gestión del día a día, de cómo ahorrar en cada acción, en pequeñas cosas, de como la inversión de poco dinero, implica el ahorro exponencial por otra parte.

Por eso me atrae tanto la idea de las UGC, la capacidad de que una unidad se autogestione con un presupuesto, de poder poner tus propios objetivos y metas y experimentar con el saber y el conocimiento de las bases y no teorizando en papeles desde directivas lejanas que desconocen el día a día.

Pero las ideas, y el papel, o en este caso, la pantalla, lo aguanta todo.
Soñar es gratis, y pensar utópicamente en que todo el mundo puede trabajar en equipo para un bien común, en que el ahorro de costes de cada uno beneficia al grupo, y en que la eficiencia debe ser algo más que conseguir siempre "lo que quiero y cuando quiero" no es mas que un esbozo de nube en un cielo demasiado tormentoso como para que cobre forma.

Espero que en el futuro se pongan en marcha más iniciativas colaborativas, foros de debate con las instituciones, que den un altavoz a las bases, ya que las directivas de los servicios de salud, en muchas ocasiones absortos en temas económicos y en cuadrar los números, pierden perspectivas muy valiosas para aportar ideas y aire fresco en estos tiempos de crisis.

La economía sanitaria es igual que la doméstica, y quien mas sabe de esta, es el que hace la compra y el almuerzo, no el dueño del supermercado.

Yo por mi parte, seguiré soñando...

lunes, 23 de abril de 2012

Las puertas del campo

Hola a todos, lamento este período de silencio bloguero, pero mi vida en a penas dos meses a sufrido mas cambios que una montaña rusa, de momento, estamos parece que quietecitos, así que aprovecharé el momento  para hacer algo que me gusta... bloguear para todos vosotros.
Foto en el bolg de: enriquedans.com

Esta mañana estaba yo con mi buen amigo y compañero @esgosu perfilando una encuesta sobre redes sociales, para las próximas jornadas de pascal, aprovechando que hoy la mañana era inusualmente tranquila.
En ello andábamos, aclamando las bondades de GDocs para la producción de encuestas on-line, cuando nos surgieron algunas dudas sobre redes sociales, y por tanto tuvimos que acudir a San Google.

En mi ordenador afortunadamente, puedo tener instalados varios navegadores, Google Chrome (mi favorito), Explorer (como no) y Firefox.
Sin embargo, tal como "denunciaba" hace unas semanas en twitter, en mi centro, a los pocos días de dar una charla sobre uso de redes sociales para profesionales sanitarios, curiosidades de la vida, bloquearon el acceso a las mismas desde todos los pc del centro.

Si bien es cierto, que al parecer la decisión estaba tomada de antemano, pareció una broma de mal gusto que justo a los pocos días de nuestra intervención, se cerrase el acceso.

¿Cual es el argumento para bloquear el acceso a determinadas páginas? se supone que evitar las "distracciones" del personal con el ordenador, sin embargo no se bloquea la wikipedia, ni el portal del sindicato (de turno) ni las web de "algunas" (como veremos) sociedades médicas...
¿Y porqué de esas páginas no, y de las redes sociales si?... simple, porque no acudieron a mi charla...

Es broma, pero si que es cierto que cuando comenzaba mi exposición, se hablaba precisamente de los prejuicios que existen sobre las redes sociales... son para cotillear, solo sirven para ver las fotos de los amigos, se juega on-line... nunca se dice de primera mano ¡me sirven para conectarme con otros profesionales!, o ¡Estoy al día gracias a cientos de compañeros de todo el país e incluso de fuera de el!, ¡son una fuente de información inagotable!... no, no, no... solo sirven para, perder el tiempo.

Evidentemente, quienes así opinan cachearían al personal de la que entra en el centro, no fuera a ser que entre la bolsa con el fonendo y los zuecos se cuele un libro, un paño de punto de cruz, una revista o... ¡dios mío... un móvil!
Y es que es así señores, si se quiere perder el tiempo, hay cosas mas cargantes que simplemente estar conectados a internet, si no eres responsable y consecuente con tu trabajo, vas a entretenerte con una revista, con you tube o simplemente charlando con quien sea, no hace falta matar moscas a cañonazos, impidiendo que personas que sí utilizan las redes sociales como un medio mas en el día a día laboral, se vean privadas de ello.
Y evidentemente, cuando hay trabajo, hay trabajo.

Y ahora, para compartir un poco las risas que nos echamos esta mañana en el hospital, compartiré con vosotros alguna captura de pantalla, que entre las bloqueadas, y las que no se ven correctamente porque no se puede actualizar el explorador...

Slide Share, es una distracción... no vaya a ser que compartamos información subida por otros profesionales.


Infodoctor:


¡¡¡Google si lo tecleas directamente!!!


Este es el aspecto de yahoo...



La red ning, que yo desconocía y @esgosu pretendía enseñarme... tampoco tuvo fortuna:


Facebook, probando con otro explorador... sin suerte


Twitter...



Así es como podemos ver el blog de cuidando... 



Salud con cosas...


Y ya bibliovirtual... para qué contaros.


Sin embargo, tal como dice el título del post, no es mas que ponerle puertas al campo, la gente que quiere chatear en facebook y "perder el tiempo" jugando on-line, o lanzar pájaros cabreados, solo tiene que abrir el bolso y coger el móvil, los más afortunados lo harán con la tablet o el netbook, y los más arcaicos (sin ofender) seguirán cosiendo punto de cruz o haciendo punto para los peques... sin embargo, los que quieran aprovechar los ratos libres compartiendo en una comunidad de aprendizaje, leyendo el blog de un compañero de profesión, consultar un vídeo de como se monta un instrumental nuevo (como hay en este mismo blog) o preguntar en twitter una duda para recabar información de profesionales de todas partes del mundo... deberán hacerlo si pueden en formato reducido, en la palma de su mano.



lunes, 19 de marzo de 2012

Cimientos de la Cementación quirúrgica parte I



Hace un par de semanas invitada por la casa comercial Heraeus, viajé a Alemania en un viaje relámpago, para asistir a unas charlas sobre cementación quirúrgica.


El cemento quirúrgico, para los ajenos al mundo del quirófano, es un producto químico basado en el ácido acrílico que tiene como funciones la de rellenar, consolidar ( o estabilizar) y la de amortiguar la carga de la prótesis al tejido óseo, así como una función antibiótica en el caso de que el cemento lleve también antibiótico.


Dicho esto, parece que es bastante más que la extendida ( y errónea ) opinión de muchos profesionales, que definen el cemento quirúrgico como un "pegamento" para colocar la prótesis.


Apuntes sobre los Inicios:


Todos los cementos óseos se basan en la misma sustancia química, el ácido acrílico.

En 1901 se sentaron las bases del trabajo con plexiglass.(PMMA- Polimetil-metacrilato)

En estos tiempos la polimerización debía hacerse en horno, y hoy en día se puede hacer en frío sin mayor problema.

En 1941 Kulzer, que habría patentado un material de moldeo de polimerización en caliente (PMMA) en 1936 usa por primera vez un patentado PALADUR (R) en defectos de la bóveda craneal, estamos frente al nacimiento de la cementación quirúrgica.

El Dr John Charnley fija las primeras prótesis en el fémur con un cemteo óseo de polimerización en frío basado en PMMA, el año 1958.

En 1969 se introducen los antibióticos en el cemento, ya que la tasa de infecciónes era de entre el 10 al 15% de las artroplastias.

en 1972 se empiezan a comercializar cementos que incluyen antibióticos.

¿De qué estamos hablando?

Todos los cementos se basan en el mismo principio líquido y polvo. 

En estos inicios de la cementación quirúrgica el polvo del cemento se guardaba con una tableta de formahaldeido para conservar este elemento, que evidentemente había que retirar, sin embargo, lo que tiene muchas veces no leer las instrucciones de los productos, hacía que mucha gente lo machacara para mezclarlo con el líquido, pensando que era parte de la composición del cemento y no un elemento conservador, al poco tiempo la empresa Sulzer lo retiró cambiando el modo de conservación.

polimero (polvo) + monomero (líquido) y 
activador (BPO) +iniciador (toluidina) respectivamente

Esta suma obtiene un radical libre que inicia una reacción en cadena que forma unas largas cadenas que son el producto de polimerización. El material que realiza la consolidación y se pone más sólido es el monómero, es una reacción exotérmica, de ahí que cuando usamos el cemento percibamos siempre que se calienta de forma gradual hasta temperaturas bastante altas.

Utilidad:

Las funciones del cemento como comenté al principio es rellenar, consolidad ( o estabilizar) y amortiguar la carga de la pŕotesis al tejido óseo, así como de antibiótico (si es que lo lleva) evidentemente no sirve si no hay tejido esponjoso al que fijarse.

La carga sobre la prótesis se distribuye de dentro hacia afuera de la prótesis y el cemento al envolverlo permite una disipación del la carga al tejido blando.

El cemento se puede usar en casi todas las articulaciones, también para tumores, realizando relleno de la zona afetada, o en las vértebras.

Porqué son diferentes un cementos de otros...

Los distintos cementos quirúrgicos se diferencian en varios términos:
 
  1. La cantidad y tipo de sustancia colorante, la sustancia colorante es muy importante a la  hora de distinguir el cemento del resto del tejido óseo, quizá no tanto en un primer momento, que también, sino sobre todo en el momento de una revisión, si el cemento tiene un color fácilmente distinguible del hueso, será mas fácil y efectiva su localización para eliminarlo en caso de revisión. En el caso del cemento Palacos, anfitrión de esta charla, el componente colorante es clorofila, una sustancia natural que confiere un tono averdosado al cemento, muy útil a la hora de diferenciarlo del hueso.
  2. El antibiótico usado: Gentamicina, Tobramicina, Clinda, Vanco, Colistina, Eritro...
  3. Contraste radiográfico: Dióxido de circonio o sulfato de bario
  4. Estabilizante
  5. Activador / Iniciador
  6. La Base: PMMA, homopolimetros o heteropolieros, MA, Sty... y en el líquido MMA.
  7. Las propiedades hidrófilas y lipófilas que posea el cemento.
La suma de todas estas características definirá la eslasticidad y la hidrofilidad del cemento, características muy importantes y determinantes en el uso quirúrgico.

Cuanto mas hidrofílico es un cemento mayor capacidad de elución de antibióticos hidrosolubles tendrá desde la superficie del cemento óseo a el tejido circundante del cemento.
Esta característica es muy interesante, ya que cementos a priori idénticos, con idéntica carga antibiótica "descargan" (eluyen) cantidades diferentes de antibiótico de tener o no esta capacidad hidrofilica.

Algo que me llamó mucho la atención, fue que en una comparativa de cementos, habiendo otros con mayor cantidad de % de gentamicina, tenían peor tasa de elución de antibiótico, que el cemento Palacos, que por ser mas hidrofilico, aun teniendo un % algo menor de genta, superaba con creces la cantidad eluida de los otros.

Otra de las características que desconocía de los cementos quirúrgicos era que el método de esterilización del cemento puede alterar las características del mismo.
Existen dos tipos de esterilizaciones, para el cemento quirúrgico, una es por óxido de etileno, y la otra por rayos gamma.
Los rayos gamma destruyen parte del los polímeros de polvo, en cantidades muy pequeñas, pero que altera las propiedades del cemento final, siendo inferior su homogeneidad, reducción de su peso molecular y disminuyendo un poco los valores de resistencia a la fatiga.
Las alteraciones no son suficientes como para reducir en gran medida la calidad del cemento, pero evidentemente cada casa comercial, decide en función de la regla básica del coste - beneficio, ya que la esterilización por óxido de etileno es mas costosa que por rayos gamma, cada fabricante ajusta ese coste con el porcentaje de deterioro que puede tener su producto final y decide qué le conviene mas.

Tipos de cemento quirúrgico:

Evidentemente los tipos de cementos que nos presentaron fueron los que distribuyen en Heraeus, sin embargo las características, son validas para el resto.



Cemento Palacos LV: baja viscosidad, muy liquido al inicio, como leche.
Cemento Palamed: media, como miel
Cemento HV (Palacos R) alta: mermelada.

Dependiendo de para qué se necesite, y a través de dónde se tenga que meter en la fractura:

Alta: fragua rápido pero se puede manipular durante un buen rato.
Media: fragua también bastante rápido y se puede usar tambien durante bastante rato.
Bajo: tarda en fraguar un poco mas pero hay que usarlo muy rapido.

¿Para qué nos puede interesar un cemento u otro?

Baja viscosidad: Indicado sobre todo para pequeñas y medianas articulaciones y sobre todo para la endoprótesis. ( por sus caracteristicas -mas líquido- es mas facil de introducir por cánulas estrechas en cirugía endoprotésica)

Alta Viscosidad: Para cadera y rodilla si lo enfriamos previamente en nevera a 4-7ºC podemos prolongar sus tiempos de procesado, dando mas margen en la fase de aplicación al cirujano alargando mínimamente la de fraguado.

Media Viscosidad: Para cadera y rodilla, su tiempo de procesado completo a 23 ºC (temperatura ambiente) se reduce a 9.30 min y a 18ºC a 13.30. Permite ahorrar tiempo en todo el proceso.

¿Cuales son las fases de los tiempos de procesado?
Fase de mezclado: Siempre son 30 segundos de mezclado.
Fase de espera: Dejando en reposo el cemento, depende de la viscosidad del mismo.
Fase de aplicación: es el tiempo en que se puede manipular y aplicar.
Fase de fraguado: el tiempo final hasta la total consolidación del mismo.



¿Cómo nos influye la temperatura ambiente en la mezcla del cemento?
Pues otra cosa que desconocía era la importancia de la temperatura ambiente del quirófano a la hora de cementar.


Cada mañana en mi unidad son frecuentes las llamadas a mantenimiento... ¡subenos la temperatura que la tenemos en modo iglú!, ¡bájanos el termostato por Dios que estamos en modo sauna!


Al margen del conocimiento de que las alteraciones de temperatura influyen beneficiosa o perniciosamente sobre la proliferación de microorganismos durante las intervenciones quirúrgicas, descubrimos la importancia de una temperatura ambiente estable para conocer los tiempos de procesado del cemento.


Pongamos un ejemplo que a mi me pareció revelador:


A 20 grados a los 8 minutos el cemento ya esta perfecto y fraguado (hablamos del de alta viscosidad), a más temperatura antes fragua.
Con tan solo 23 grados (3 simples grados de diferencia) el cemento fragua a 6 minutos, ¡son 2 minutos de diferencia!, tiempo que acorta el tiempo de manipulación del mismo.

Antes de finalizar esta primera parte sobre la cementación quirúrgica, quiero hacer destacar una cuestión que nos interesó por igual a todas las enfermeras que asistimos a esta jornada.

Toxicidad por inhalación de los cementos quirúrgicos:

Verdaderamente, siendo este el único cemento que utilizamos en mi hospital, de poco me interesaban las comparativas con terceras marcas, quería conocer exactamente a qué me expongo yo y mis compañeros cada día en mi lugar de trabajo.

Antes de marcharme a Alemania, coincidencias de la vida, una charla con el delegado de salud laboral del centro, tocó el tema de la disipación de gases inhalatorios de los cementos quirúrgicos, la ley dice que el limite de exposición del monómero es de 50 ppm durante ocho horas 5 días a la semana, en España ese límite es bajo, al parecer comparando con legislaciones de otros paises europeos.

Las especificaciones del cemento Palacos, si bien no contraindican su uso de mezcla manual, aconsejan que la forma óptima de mezclado, es con el mezclador al vacío y el uso de doble guante (si estos son de látex, al parecer por su alta penetración).



Pero desconocíamos, cuantas PPM se emiten al ambiente durante la preparación manual.
No me hizo falta indagar mas, ya que esta cuestión salió durante las charlas de esa jornada.

El cemento Palacos solo emite 10-15 ppm durante el proceso de mezcla, en mezcla manual. Al vacío baja a 3-5 partes por millón.

En ambos casos está muy por debajo de los límites legales, puesto que el tiempo de exposición es muy inferior a las 8 horas que contempla la ley (nos exponemos unos 10 minutos por cirugía).

Este dato nos dejó más tranquilos, mitos como tapar el cemento con una compresa o mezclarlo a mano porque así (al dejar espacios intermedios -imaginemos una piedra pomez-) se aumenta la superficie de contacto y elución del antibiótico, quedaron altamente refutados y pasaron al cajon de las "leyendas quirúrgicas" o "manías de cirujano".

La mejor forma de mezcla del cemento Palacos, es al vacío, porque la calidad de la mezcla es infinitamente mejor, y porque el filtro de carbono que dispone el mezclador evita la emisión de PMMA a tan solo 3-5 Ppm.
Uso de doble guante protector:
Los guantes de latex ofrecen protección limitada. Se aconseja el uso de mascarilla, guantes dobles y bata, así como gafas protectoras, sobre todo si usas lentes de contacto.
Cuanto mas tiempo lo manosees mas tiempo penetra a través del látex.

Y hasta aquí este primer contacto con la cementación quirúrgica, durante estas "vacaciones forzosas" que por cuestiones de salud me he tenido que tomar, espero poder ofreceros la segunda parte de este post.


domingo, 12 de febrero de 2012

Como p$%ta por rastrojos

Dentro de la iniciativa de Mirame diferenciate, creo que se nos ha colado un pequeño detalle, ¿nos paramos a mirar a nuestros compañeros?
Cada día trabajando, acompañamos nuestras horas con el trabajo de otros compañeros, en ocasiones incluso pasamos mas tiempo con ellos que con nuestras familias.

Sin embargo al margen de las filias y fobias que podamos tener con nuestros compañeros de turno, existen otros compañeros "itinerantes" que comparten su trabajo diario yendo de un lugar para otro de los centros hospitalarios.

Cada día en una unidad, cada día compañeros y pacientes nuevos, cada día técnicas que deben recordar o dar por aprendidas, ya que en muchos casos nadie se para un segundo en recordárselas.
Los enfermeros de las plantillas volantes, polivalentes, correturnos o como quiera que se llamen en cada centro hospitalario, son profesionales en muchos casos con muchos años de experiencia, que en los avatares de los contratos pueden acabar en un turno de esas características.
Ya en otras ocasiones he escrito acerca de los eventuales, que cada año en la época de vacaciones recibimos en las unidades, pero hoy quería hablar de la gente que ya hace mucho tiempo que empezó, y que tienen un currículum curtido de experiencia.

Una de mis amigas, también enfermera, me inspiró a escribir este post.
Tras 12 años de experiencia, dos carreras, trabajar en el extranjero, hablar varios idiomas y haber rodado por unos y otros hospitales y centros de atención primaria, lleva ahora desde el verano en un puesto de "plantilla volante".
Se cambio el año pasado de área sanitaria, por lo que, pese a tener experiencia, no conoce el nuevo hospital, como en el que había estado antes, y por tanto mucho menos al personal.
Muchos días me cuenta con tristeza su día a día, cambiando hasta tres y cuatro veces de unidad, realizando las tareas que las demás no quieren realizar, o que dejan a propósito "para la volante", las curas de dos plantas, las tensiones de otras dos y la medicacion de una quinta... y a cada unidad que llega, las mismas caras: "Dónde te habías metido", o "vaya como han tardado en mandarte".
Nadie pregunta qué estabas haciendo antes, si conoces la unidad, o qué parte de las tareas conoces mejor para realizar. Todo se da por sentado, todo el mundo está muy agobiado trabajando, y si llaman para refuerzo es para que el refuerzo asuma las tareas que no les da tiempo a realizar.

El otro día me comentó que había pillado a unas compañeras en una habitación "criticando" lo estirada que era por haber llegado y no haberse presentado a TODO el mundo... ella estaba delante en ese momento, y ellas ni repararon que estaba en la habitación.
¿Nos hemos olvidado de lo duro que es ser nuevo?
¿Nos hemos apoltronado tanto en nuestros puestos que no nos damos cuenta de que la gente que llega un día a la unidad no tiene porqué saberlo todo?
¿Por qué damos por sentado que la gente nueva tiene menos experiencia, sabe menos, o está peor formada?
¿Porqué no nos miramos a los ojos entre nosotros?
Queda el consuelo de la gente agradable, que aún tiene consciencia de sus inicios, de lo duro que es no saber cómo desenvolverse, que habla contigo para decidir qué tareas te resultarán mejores para realizar, que te miran con una sonrisa a los ojos y te dice, no te preocupes, vamos a organizarnos.
Ojalá la iniciativa de Mírame diferenciate incluya no solo la empatía que debemos tener para con nuestros pacientes, sino entre nosotros mismos, nuestros compañeros, amigos, familiares... que trascienda más allá...
Ojalá no vuelva a escuchar a otra enfermera decir que está trabajando "como p$%ta por rastrojos"